临床科研知情同意书
一、研究项目简介:
急性高原反应自评表(2018圣路易斯湖版-西藏改良版)评分对进藏游客的指导意义
二、参与试验的内容和过程:
通过明确诊断为急性高原病被调查者对急性高原反应自评表评分情况,及相关检查血氧饱和度、胸片、头部CT等)评估高原病严重程度,通过分析希望获得路易斯湖急性高原病评分对进藏游客的指导意义,及评分的程度指导被调查者下一步计划
三、目前此种疾病的诊治方法:
根据被调查者病情采取吸氧等治疗
四、参与本项目的好处:
指导患者如何更好的适应高原环境,同时根据被调查者症状及评分的程度指导患者下一步计划
五、参加本项目的风险及补偿措施:
(可能出现的不良反应及其程度、补偿措施:治疗费用、赔付等)无风险
六、您的权力:
您参与试验是完全自愿的,您可以随时退出试验而无需理由,绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治;您的所有个人资料和观察记录均属保密,仅供本研究使用。
作为一名被调查者,我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后,愿意参加此项研究,并与医生充分合作。